文章来历：山西某院《2020年医保稽察》课件基金监管要点杰出，方针清晰，要求：二级及以上公立医疗机构应制止：分化收费、超规范收费、重复收费、套用项目收费、不合理医治、其他违法违规行为底层医疗机构应制止：挂床住院、串换药品、耗材和医治项目等行为社会办医疗机构应制止：诱导参保人员住院、虚拟医疗服务、假造医疗文书收据、挂床住院、盗刷社保卡等行为价格违规稽核根据：《××省公立医疗机构医疗服务项目价格》
药品目录的限制付出规模：“补白”一栏标有“▲”的药品：限参保人员门诊运用和定点药店购药时医保基金方予付出“补白”一栏标示了适应症的药品：指参保人员呈现适应症限制规模状况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅佐查看根据以及相应的临床确诊根据，运用该药品所产生的费用可按规则付出。“补白”一栏标示了二线用药的药品：付出时应有运用一线药品无效或不能耐受的根据限险种付出规模：限工伤稳妥：氢鲲软膏剂、A型肉毒毒素注射剂、人用狂犬病疫苗（Vero细胞地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞)、胸腺法新注射剂、疤痕止痒软化乳膏限生育稳妥付出药物：地诺前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮、益母草注射液医保拒付的主要原因及违规景象——违规收费分化收费：所谓分化收费项目，是指将本来为一个项目的收费分化为两个或两个以上不同的阶段，冠以不同称号收费。序号项目称号项目内在计价单位1气管切开护理含吸痰、药物滴入、守时消毒日2静脉高养分医治含静脉养分装备次3磁共振增强扫描含平扫价每个部位4葡萄糖耐量实验含5次血糖测定每实验项目5心电监测含无创血压监测小时6全身麻醉含气管插管2小时7广泛子宫切除术含双附件切除次关于数字化拍摄收费问题：某省级价格主管部门拟定的数字化拍摄（CR）收费规范中已包括X线拍摄查看本钱的，医疗卫生机构一起向患者收取数字化拍摄（CR）和X线拍摄查看费用的，属分化收费的价格违法行为。重复收费：是指对同一个收费目标或许同一个收费项目在同一个法定一次收费期间内进行两次或许两次以上收费。超规范收费：是指医疗机构私行扩展某个收费项目触及的规模或许法定收费目标规模。例：超规范收费序号项目称号及计价收费称号及计价1心电监测（5元/小时）遥测心电监护（8元/小时）2心电监测（含无创血压监测）5元/小时血压监测（血透监测）38元/次3重症监护病房床位费（单人间95元/日）层流洁净病房床位费（285元/日）4中心给氧（6元/小时 继续吸氧按每天90元计费）密闭式氧气吸入（12元/小时 继续密闭式吸氧每天不得超越180元）指用于粒细胞短少或骨髓移植及危重病患者的医治。装置封闭式一体湿化瓶设备套用项目收费：指对收费目标或许收费项目改变成另一种项目称号收费。违规类型实践项目称号收费项目称号将贱价项目以高价项目多计费，混杂项目称号。 “妇科特别医治”价格为20元/部位，运用射频医治可加收180元，“心脏电生理医治”类目下“射频融化术”3570元。 低频脉冲医治(次/12元)经络穴道测评疗法（次/60元）目录外对应目录内（基金不予付出的由基金付出）伟力医治仪微波医治三氧大自血疗法自体血回输医保拒付的主要原因及违规景象——过度查验1、套餐式查验详细有下面几种常见状况：比如说生化系列查看，各个医疗机构根本一入院就给患者下套餐式的化验，包括血惯例、肝功能、肾功能、血脂、艾滋病抗体、梅毒抗体、凝血系列、电解质、血流变、甲肝、乙肝系列、丙肝等、乃至有些定点医疗机构把肿瘤系列查看、类风湿因子、抗链O查看等都列为入院惯例查看项目，这儿面有许多查看归于特别查看，是需求根据患者的实践临床症状、现病史、既往史等状况而决议是否去做，这儿面每一项化验看似价格不高可是数量巨大，叠加起来便是一笔巨大的金额，这对基金的丢失也是一笔不小的数目，因而需求咱们在稽核的时分认真对待这个问题，一起咱们也能够结合后台大数据查阅发现相关疑点，然后进一步核实这些问题。这是讲的化验问题，还有一种常见状况便是彩超系列查看，比如说一入院就给患者做腹部彩超、心脏彩超、颈部彩超、四肢彩超、浅表彩超，男的做个泌尿系彩超查个前列腺，女的做个妇科盆腔彩超查个子宫呀、卵巢呀、输卵管呀、子宫附件等。这儿面其实除了腹部彩超和心脏彩超外其他也都归于特别查看，是应该根据患者的临床表现来决议是否需求去做。可是咱们在稽核进程中经常会遇到这种套餐式的查看，这就需求咱们详细断定其合理性。2.特别查验： 作为医疗机构以为，跟着医学前进，新的查验方法不断呈现，查验项目也在改变，查验的添加是为了更好的提早预判疾病危险，因而被拒付是不合理的。这个问题其实跟上面讲的这个有点相似，这是一个对立点，作为医疗机构或许说是临床大夫以为患者有点症状就去给做了。比如说一个高血压患者，血压升高引起的头疼，他就给做了头颅的CT 乃至有时分给做头颅核磁，乃至把头颅血管MRA都给做了，这其实便是一种非必要的查看，可是医疗机构或许临床大夫会以避免呈现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些查看，这儿面会呈现临床大夫或许医疗机构辩解说是为了避免呈现医疗纠纷而是去做的，但其实是为了多传费用。这就需求咱们高度注重这些问题。这其实便是一种防备式查看，也归于一种过度查验。3、串换试剂常见的便是试剂购进运用的是一般试剂，可是上传数据的时分上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，其实这种查验医疗机构也确实是做了，可是上传的费用高了。这就需求咱们在稽核的进程中去医疗机构的化验室、查验室等实地去调查取证以确认医疗机构是否存在这些问题。其实还有一种体检式查验，详细来说便是某些医院患者需求做一些体检项目，可是做这些查验门诊是不予报销的，因而医疗机构就把患者收治入院然后做了全套的查看，并且没有详细的医治，这就归于典型的体检式查验，这也有一个事例：某医院为一名9岁的儿童做了全身查看乃至包括血脂、血流变、感染筛查等等，一起没有采纳任何医治手法。这是一种比较恶劣的行为，需求咱们咱们注重这些内容。医保拒付的主要原因及违规景象——麻醉违规收费关于麻醉中常见的一个问题，在临床医治类中有一个阐明便是“临床各体系医治项目的收费价格均已包括了局麻、表麻费，如须由麻醉师施行麻醉按相应价格收取”，例如像临床医治类中常见的一些腰椎穿刺术、神经阻滞医治、胸腔穿刺术、纤维镜查看和医治等，别的给咱们举个比如便是中医理疗中的“小针刀医治并非手术项目归于中医理疗医治，此项目是不能收取”部分滋润麻醉“和”“神经阻滞麻醉”。除非这些麻醉是有必要的经由麻醉师去施行的能够收取这笔费用，不然不是麻醉师施行的话就归于违规收费。还有一类便是介入医治也已包括了局麻费用，比如说常见的便是静脉介入医治中的经皮选择性静脉置管术、冠脉介入医治中的冠状动脉造影术都不能额定收取局麻费用，这笔费用均已含在了它们的定价中了。这些是咱们在实践工作中简单疏忽的一个问题，需求咱们咱们认真对待。
